ある一流会社での話です。大量生産ラインでは、不良の発生が非常に低く抑えられている一方で、多品種少量生産ラインでは「ある程度の不良は仕方ない」という空気が蔓延しており、いろいろ対策を打っても一向に良くならない状況でした。そんなある日、物づくり革新実践塾のDr. Practiceが社長を尋ねてきて、「モデルラインを選んで、品質管理の原点に帰って、とことん突っ込んでみなさい。そうすれば、多品種少量生産ラインの品質管理は難しいという先入観は吹っ飛でしまいますよ。」 と話されました。
社長は半信半疑で、まず「品質管理の原点」について考えてみた。品質って何で決まるのだろう？、物を作るには、作業者が、材料を、一定の方法で、機械に掛けて、製品が出来る。その際に、作業者が熟練しており、材料がいい状態で、方法が正しく、機械の調子が良ければ、いい製品が出来るはずだ。不良が出るということは、作業者(Man)が悪いか、材料(Material)が悪いか、方法(Method)が悪いか、機械(Machine)の調子が悪いか、4Mのどれかが悪いからだ、と気付きました。
このことを多品種少量生産ラインのリーダーを集めて話したところ、「理屈は確かにそうだが・・」というリーダーが多い中で、1人のリーダーが「今まで何となく考えてましたけど、確かにそうです。私のラインでやってみましょう。」 と申し出ました。このリーダーは、ラインの作業者全員と数日かけてラインの機械の不具合を徹底的に直し、各作業者は、作業方法をもう一度しっかり確認し、次に、状態のいい材料を選んで、準備を整えた。そして慎重にかつ自信を持って作業を開始した。最初のロットは5個だったが、すべて良品だった。数日間続けて、その成績はこれまで考えられないレベルに向上していました。
日本のものづくりの強みは、“品質を造り込む”ことで品質不良をPPM(100万個に1個, 0.0001%）のレベルにまで下げる技術を確立したことにあります。“ポカヨケ”は造り込みのひとつの方法です。例えば、本体の右と左に同じようだが‘違う’部品を組み付ける場合に、ウッカリ（ポカ）して左右の部品を間違えて組み付けて不良を出してしまうのを、治具を工夫し、右には右の部品しか、左には左の部品しか組み付けられないようにすることが“ポカヨケ”です。
どんな場合にも不良が出る前には、必ずその原因がある（ここでは左右の部品を取り違える）ので、原因となる作業（不良が発生する源：源流）を検査し、異常を検知して対策打てば（左右の部品を取り違えたら組み付け出来な...
い）、異常は発生しても不良の発生には至らないということです。分ってみれば『何だそんなこと当り前じゃないか』ということですが、コロンブスの卵です。
品質不良の発生源は、Dr. Practiceの寓話で社長が気付いたように、作業者(Man)が悪いか、材料(Material)が悪いか、方法(Method)が悪いか、機械(Machine)の調子が悪いか、4Mどれかにあります。その源を、ベストの状態にし（寓話の成果）、その後は源の不具合を検知して対策を打つことで、多品種少量生産ラインでも大量生産ラインと同じように品質不良を低く抑えられるのです。