ヒューマンエラーが減らない本当の理由

品質問題の根本原因を解き明かし、
明日からすぐ実践できる具体的な解決方法を学ぶ

セミナー講師

松田龍太郎 氏
株式会社SMC 代表取締役

セミナー受講料

33,000円（消費税込・テキスト代を含みます。）

セミナー趣旨

品質部門は、製造工程で生産された製品の品質を、お客様に成り代わって第三者として客観的に品質を評価する部門です。品質確認で発見された不具合内容を、製造部門に指摘しても製造部門は、まるで他人事のよう反応しなくなり、工場で内輪もめをしていることが多くあります。実に辛い職種です。
これでは、品質のみならず職場内の人間関係も悪く、さらに雰囲気も悪くなってしまいます。不具合やミスがさらに発生し、一向に改善ができなくなります。工場内で、製造と品質部門が言い争いをして喜ぶのはだれでしょうか？見えない競争相手ではないでしょうか。
製造の品質問題の根っこは、些細なことの積み重ねが積もり積もったヒヤリハットやモヤモヤしてとらえどころのない因子が解決されないままでいるからと考えます。些細なことゆえに、口頭指示や処置のみで本当の対策が立てられなかったことも要因と考えます。
これらのヒヤリハットやモヤモヤしたことが、やがて小さな不具合やミス、さらに中程度、そして大事故や市場クレームになっていきます。これは、良く知られているハインリッヒの法則の考え方ですが、人間がついうっかり起こしてしまうヒューマンエラーと同じ発生メカニズムと考えます。
品質不良を突き詰めていきますと、その作業の本当のやり方や意味を知らなかった、忘れた、ミス自体がわからなかった、手順を守らなかった、「指導・教育・訓練」の不足のまま現場で作業させたなど、できない対策がそのまま放置されているのです。
始末の悪いことに、それらを十分に教えていなかった現場の管理監督者のマネジメントにも問題があります。指示命令で済ませて、本人からのフィードバックをしなかった事例もあります。また問題を解決するには、自工程だけでなく前工程も半分ずつ因子を抱えていますので、一緒に同時に取り組まないと再発します。
ヒューマンエラーによる品質問題や災害が発生した時には、すぐに関係者が事実を共有化し、関係者が一緒に解決していきます。そのためには、組織内の雰囲気づくりや挨拶、人と人の交流など地道な人間関係の構築も必要となります。職場の規律と言う問題になってきます。つまり、社内のベクトル合わせが大切です。
また人を責めることで、問題の真因を遠ざける姿勢が根底にまだまだ残っています。これらを払拭しないことには、ミスは再発してしまいます。人を責めないで、真因を攻めることの考え方ややり方を変えていくのです。
ヒューマンエラー防止策の特効薬は、残念ですがありません。“ひと手間、ひと工夫、ひと確認”を繰り返しながら、念には念を入れる、コツコツと地道に取り組むと言ったやり方です。今回は、簡単でしかも誰でも確実に進めるやり方や考え方を紹介します。全員で小さな改善を即実践して、ヒヤリハットやモヤモヤの因子をなくしていく方法です。また、とても簡単でコストのかからない具体的事例を紹介しますので、即実践してみましょう。

習得できる知識

• ヒューマンエラー(ポカミス)の発生の根源が見えてきます
• ヒューマンエラー防止策（ポカヨケ）の考え方・進め方のヒントがパッと見えてきます
• ポカヨケの対策の実例を多くの写真で紹介しますので、誰でもすぐに実行できるようになります

セミナープログラム

1. ヒューマンエラー（ポカミス）とは
   1. 間違いが起こる身近な事例で考えてみましょう
   2. ヒューマンエラーとは？定義とエラー、ミス、失敗について
   3. ヒューマンエラーの９９％は？
   4. ハインリッヒの法則から考えてみる
   5. ユニバーサルデザインの大切さ
2. 今までのヒューマンエラー防止策の取り組み
   1. 今までの多くの失敗事例とその要因
   2. 本質の問題は、職場の規律にあると考えます
      • １０年以上出荷不良ゼロ、市場クレームゼロの実例を紹介します
   3. 飛行機事故と医療過誤の対応と考え方の違い
3. これからのヒューマンエラー防止策の考え方
   1. 安全で働きやすい職場づくり
   2. 作業環境の整備の考え方
   3. 社員を安全活動に巻き込む
   4. 安全の確保が品質向上、生産性向上になる
   5. フィロソフィ（思想・哲学）を共有化する
4. ヒューマンエラー防止策（ポカヨケ）の進め方
   1. 小さな不具合、不安全行動をなくしていく
   2. ハインリッヒの法則からみえること、
      １００−１＝０？１００−０＝２００？
   3. まずは３Ｓ（整理、清掃、整頓＋表示標識）から始めよう
   4. ポカミス対策もですが、標準作業がもっと大切
5. 工場マネジメント
   1. 社員をもっと活かす
   2. マネジメントとは？
   3. 新しいマネジメントスタイルは？
   4. 教えるのではなく、氣づかせる大切さ
   5. 規律を高めることが、ヒューマンエラーを防ぐ
6. すぐにできるヒューマンエラー防止策（ポカヨケ）【写真による事例紹介】
   1. ５Ｓ＋表示標識でできるポカヨケ
   2. 動作の４原則で行うポカヨケ（疲れさせない）
   3. セット化・キット化で行うポカヨケ
   4. ポカミスの真因追及のチェックリスト
   5. ポカヨケの具体的事例とコメント