リスク管理、未然防止対策の3ステップを詳しく解説

1. リスク管理:なぜトラブル・事故が起こるか

その原因は、人によるミス（ヒューマンエラー）であることが、専門家の間で定説になっています。ミスには4つのパターンがあります。

• ①　ルールを知らなかった、ルールを知っていたができなかった・納得していない（知識・スキル・理解不足）
• ➁　ルールを知っていたが、わざとやらなかった（違反、大丈夫感覚）è 大事故・不祥事の温床
• ③　失念（必要なことをやり忘れる「ボケ」）
• ④　錯覚、勘違い、思い込み（間違ったことをやってしまう「ドジ」）

では、ミスはなくせるのでしょうか。残念ながら、人間はミスをする動物です。ミスを減らせても、完全にゼロにすることはできません。では、どうするか。ミスしても実害のあるトラブル・事故をゼロにする、それを実現するのが「未然防止」です。

2. 未然防止とは

将来のリスクに気付いて対策し、実害のあるトラブル・事故を防ぐことです。ただし、一人ではリスクに気付きにくいので、チームワークが前提です。みなさんは、屋外や建物の中で、段差や石につまずいたことはありませんか。この段差や石がリスクです。では、なぜつまずくのでしょうか。それは、リスクが存在しているのに、そのリスクに気付かない、つまり、リスクの存在とリスクの認識は別物だからです。

なぜリスクを認識できないか、如何にしてリスクに気付くか、リスク回避の対策はどうするか、これらを解決していくのが、「未然防止」活動です。この活動は簡単ではありませんが、専門知識は不要です。方法を間違えなければ、誰にでも対応可能です。

「未然防止」は将来のリスクに気付くことが大切ですが、将来起こるか起こらないか分からないことにコストをかけられないという経営者がいます。しかし、ひとたび事が起こると、企業は経済的な損失だけでなく、「社会的信頼の喪失」という大きな損害を受けます。さらに、社員のモチベーションが著しく低下します。

一方で、事が起こる前では損害はなく、未然に防ぐための対策に要するコストと時間は多くありません。「未然防止」は、前向きな対応なので社員のモチベーションが高まり、組織が活性化されます。

事が起こってからでは遅い、起こる前に対処する、ここに「未然防止」の価値があります。その「未然防止」を導入して、トラブル処理から解放された状況を想像してみてください。毎日ワクワクした気持ちで、仕事に取り組むことができます。

3. 未然防止対策の３ステップ

「未然防止」は次の図のように３つのステップから成り立っています。

• 第１ステップ：緊急対応
• 第２ステップ：再発防止
• 第３ステップ：未然防止

各ステップの概要です。

・第１ステップ：緊急対応

　火事に例えると、先ずは火を消すこと、そして延焼を止めることです。そのために、トラブル・事故の事実を正しく把握し、初動を間違えないことが大切です。

・第２ステップ：再発防止

　火事に例えると、過去と同じ場所・同じ原因の火事を防ぐことです。そのために、まずは過去に起こった火事の真因（ここでは根本原因と言います）を追究します。そのあと、根本原因から有効な対策を立案し、実行後、その結果を検証します。

・第３ステップ：未然防止

　火事に例えると、将来起こるかもしれない異なる場所・異なる原因の火事を未然に防ぐことです。そのために、チームで将来のリスクに気付いて、対策を立案・実行し、振り返ります。

ここで重要なことが２つあります。「再発防止」と「未然防止」は同じではありません。「再発防止」は過去に起こったトラブルを防ぐことです。「未然防止」は将来起るかもしれないトラブルを防ぐことです。過去に起こったトラブルとまったく同じことは、将来起きません。ですから、「再発防止」だけでは不十分で、「未然防止」が必要となるわけです。しかし、いきなり「未然防止」はできません。3つのステップを順番に実行していくことで、「未然防止」に到達し、トラブル・事故ゼロを実現できます。

次に、未然防止の３ステップ対策を詳しく説明します。

4. 第1ステップ：緊急対応

緊急対応の目的は、起こってしまったトラブルの拡大を止めて、鎮静化することです。そのためには、トラブルの事実を正しく把握して、初動を間違えないことです。

(1) トラブルの事実とは

トラブルの事実を把握するために、トラブルをつぎのように定義します。

～トラブルとは、社会・顧客・企業が要求する期待レベル（あるべき姿）と現在のレベル（現状の姿）とのギャップ（差）のこと。～

あるべき姿と現状の姿との間にギャップがなければ、トラブルは起こりません。しかし、ギャップがあるとトラブルが起こり、それが人を傷つけると安全問題となり、最悪は死亡事故に至ります。そのトラブルが製品を傷つけると、品質問題となり、放置していると企業不祥事に至ります。

たとえば、建設現場で不要な工具につまずいて、転んで事故が起こりました。この場合、あるべき姿は不要な工具が放置されていない状態で、現状の姿は、不要な工具が放置されていたということになります。

(2) 正しい初動とは

次に、トラブルの拡大を防いで、鎮静化するための行動を起こします。これを初動といいます。トラブルの事実を把握していないと、初動を間違えて、トラブルが拡大します。設現場の事故でいえば、不要な工具を片づけることは当たり前ですが、片づけ方を間違えると同じ事故が別の場所で起こります。これを2次災害と言います。また、他のところに同じような不要物がないかもチェックします。このようにトラブルの直接的な要因を取り除くだけでなく、2次災害を防ぎ、同様な不具合がないかどうかもチェックして、トラブルの拡大を防ぐ行動が正しい初動となります。

事故の報告も初動の1つです。トラブルの原因や再発防止策はあとにして、まずは、トラブルの事実を速やかに報告することが大切です。報告が遅れたり、あってはならないことですが、隠ぺいが起こるとトラブルがさらに拡大します。

5. 第２ステップ：再発防止

トラブルが沈静化したことを確認してから、第２ステップの再発防止を実行します。ここで一番大切なことは、トラブルの真因（根本原因）を追究することです。

(1) 根本原因とは

まず、直接原因と根本原因の違いを説明します。たとえば、建設現場で事故が起こり、その原因は、安全確認を怠ったからだとします。これが直接原因です。なぜ安全確認を怠った...