【連載の目次】
1. ヒューマンエラーの考察(その1）ヒューマンエラーとは
2. ヒューマンエラーの考察(その2）ヒヤリハットとは
3. ヒューマンエラーの考察(その3）確認の形骸化とは
4. ヒューマンエラーの考察(その4）ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制づくり
5. ヒューマンエラーの考察(その5）ヒューマンエラー防止対策←今回の記事
ヒューマンエラーということは「労働災害を防ぐ」といった「安全」についてだけではなく、「ヒューマンエラーによる不良などの品質問題を防ぐ」という観点からも重要です。人間が実際に「行動」するまでのプロセスとして、外部からの「情報」を目や耳といった「感覚」器官から受け取り「認識」し、知識や過去の経験に基づいて「処理」、「判断」し、実際に「行動」するという過程を経ます。
しかし、外部からの情報の受取り段階において、体調、環境、感情等の状況により、情報を間違って受け取る場合、判断する際の知識自体の間違いや記憶違いによる誤判断、実際に行動する際でも操作を間違えるといったように、ヒューマンエラーは行動までのプロセスの各段階、またはそのプロセス全てでエラーが起こることで発生します。
従って、行動までの一連の各プロセスにおいて、エラー自体の発生を抑えるようにする「未然防止」と「認識」、「判断」の段階でエラーが発生した場合でも、「行動」する前の段階でエラーに気付くことができるようにすることや、「行動」の段階でエラーが発生した場合でも、エラーに気付きリカバリーすることできる「歯止め」を設ける、ということが「ヒューマンエラーを防ぐ」ポイントとなります。
ヒューマンエラーによる労働災害を防ぐという観点においては、エラーの発生自体を防ぐことはもちろんですが、万が一エラーが発生した場合は、その時点で気付かなければ、即、事故へ繋がりかねませんので、その場でエラーに気付き、歯止めを掛けることが重要であり、品質面においても表示や識別、ポカヨケなどの「未然防止」によりエラーの発生自体を抑え、また自工程でエラーが発生したとしても、そのエラーに気付き、「歯止め」が掛かり対処することで、エラーによって発生した不良品などを次工程へ流さないようにする、ということが重要です。
今回は、ヒューマンエラーの考察について、5回の連載の第5回を解説しますが、冒頭で、ミスを引き起こす要因について考えましょう。
1. ヒューマンエラーを引き起こす要因
品質改善、工程改善、ＱＭＳ、･･･既に取り組んでいるのに、なかなかミス（ヒューマンエラー）が減らない、何度注意／教育をしても同じようなミスが発生する。このような、ミス（ヒューマンエラー）を引き起こす要因となる「働きにくさ」をどのように見える化し、改善していくかは、あらゆる分野に応用可能な知見です。
ところで宇宙機用の部品は絶対に破損が許されず、高い信頼性が求められるのは言うまでもありません。しかも、その部品は基本的に量産品ではなく、カスタムメイドのものがほとんどとなることから、材料や仕様、および開発チームの仕事内容なども製品ごとに毎回変わることとなり、それに伴い業務に携わる社内外のメンバーもその都度替わることとなります。
そこで、社内での指示・伝達の徹底は勿論、委託先・部品調達先への対応についても重要なポイントとなってきます。「働きやすい職場作り」によるヒューマンエラー防止マネジメントを進めるためには、まず、仕事に携わる一人ひとりが「ミス（ヒューマンエラー）が何故起こるのか、防止するためにはどうすべきか」について理解していることが必要です。その上で、ミス（ヒューマンエラー）やトラブルを未然に防ぐ取組み（未然防止）や、起きてしまったトラブルを分析し、二度と繰り返さないための対策（再発防止）を推進していくことが大切です。
2. ヒューマンエラー防止を考える大前提
ヒューマンエラーを防ぐために、認識しておくべき大前提として次の2点があります。この前提に立って考えることが必要です。
・「人間は必ずミスをする」
・「全くミスをしない人間はいない」
3. ヒューマンエラーによる事故やトラブル発生の流れ
人間が実際に「行動」するまでのプロセス・過程として、まず、外部からの情報を目や耳といった感覚器官から受け取り「認識」します。次に自分の「知識」や過去の「経験」、「記憶」に基づいてその情報をどのように取り扱うかを「処理」し、その「認識」した情報をどのような「行動」として行うかを判断等「決定」することで、実際に「行動」に移すというプロセスを経ます。
しかし、外部からの情報の「認識」段階において環境や体調、精神状態などの状況により、情報の認識間違いや思い違いが発生する場合もあります。そうなってしまうと「情報」の「処理」以降のプロセス自体も誤った「情報」に基づくため「誤判断」や「行動」も誤ったものへと繋がります。
また、間違った知識や認識、あやふやな記憶から生ずる「誤判断」や、実際に行動する際でも誤った操作をするような「誤操作」などのように、ヒューマンエラーでは「情報」の受け取りから「行動」までの各プロセスにおいて各段階、またはそのプロセス全てでエラーは起こり得るということなのです。
さらに、小さなヒューマンエラーの連鎖や積み重ねが大きなトラブルや事故へと繋がってしまう場合もあります。例えば「生産設備から異音が発生しているのにも関わらず点検・確認せずに、そのまま使い続け、結果不良品を大量に作り込んでしまった」といった例では「機械からの異音」、「点検・確認せず」、「生産を続けた」といった個々のエラー自体は小さくても、それが連鎖、積み重なった結果、大きなトラブルとなり得る場合もあります。
4. ヒューマンエラー防止の考え方
どのようにヒューマンエラーを防止し対策するかについて、次の3つの考えが重要です。
① ミス自体を抑え込む（ミスの発生を少なくする）
② ミスを起こしても作業者や担当者自身が気付きリカバリーできる（ヒヤリ・ハットの段階に止まる）
③ ミスを起こしても、最終的に事故やトラブルまでならないように歯止めが掛かる
①「ミス自体を抑え込む」については例えば、やり方など手順の見直しや、システムの自動化、ポカヨケなどミスの発生自体を抑え込み、未然に防ぐということです。② 「ミスを起こしても作業者や担当者自身が気づきリカバリーできる」については、表示の工夫などで、通常との差異を「見える化」するといったことや「確認」、「チェック」により作業者や担当者自身がミスに気付くことができるようにすることです。
安全に関わるミスの場合、この①と②の段階で作業者や担当者がミスに気付かないと即、事故やトラブルに繋がります。③「ミスを起こしても、最終的に事故やトラブルまでならないように歯止めが掛かる」については、対象が製品や情報など引き渡しが必要なものの場合「次工程でそのミスを見つけることができるか」といったことや、更には「顧客などの引き渡す前にそのミスを見つけることができるか」といった、即ちミスしたものについて「流出防止」のための「歯止め」が掛かるかということがポイントになります。この3つのポイントを踏まえ、ヒューマンエラー防止の対策を考えます。
5. ヒューマンエラー防止対策の策定後確認するこ...
と
ヒューマンエラー防止対策を策定したら、その対策は①～③の考えに沿った対策として成り立っていますか？対策は「ミスの未然防止に繋がっているか？」、「ミスが発生してもその場で気付くことができるか？」、そして「ミスしたものの流出を防ぐことができるか？」という観点でそれぞれの対策を確認します。
6. 違和感（いつもと違うと感じること）について
②については、ミスなどの異常についていかに気付くかといった異常の検知が重要となります。その中で例の一つとして「違和感（いつもと違うと感じること）」に対する対応があります。普段通り作業や業務を行っていても、なぜか「違和感」を感じることはありませんか？その「違和感」は即ち、「いつもと違う」ということから来る場合があります。
例えば、機械を使用する作業で普段と違った音（異音）がする。（機械の異常）といったことや、いつも見ている帳票や画面のはずなのに、なぜか違和感がある（桁数や文字数が間違っていませんか？）。などといったことです。
いつもと違う環境や状況では、異常やトラブルが発生するリスクが高く、また、その違和感は、何か既に間違えているということから感じる場合もあります。「いつもと違う時は要注意」という認識を持ち「そういう時には作業や業務を一旦止めて確認する」といった意識を作業者や担当者に持ってもらうことがとても重要です。
今回で、ヒューマンエラーの考察の連載を終了します。
【出典】この内容は、Tech Note掲載記事から筆者が改変して連載にしたものです。
