繰り返される動作は、脳が意識しないでスルーする:ヒューマンエラー防止策（その４）

1. 日常いつも見ているものほど、実は見ていない

嘘でしょ！と言われるかもしれませんが、面白いほどよくわかる事例ですので、セミナーの時に使う松田マジックを２つ紹介します。

１つは「さあ皆さん、おはようございます。良くいらっしゃいました。このセミナー会場を見渡してもらいます。『黒い』ものがたくさんありますが、椅子、ハンガーなど10個以上数えてください。ようーい、はじめ！」と掛け声をかけます。15秒で十分です。「さて、数えましたね？」と参加者の顔をうかがい確認します。

「さて、目を閉じてください。これからクイズを出します。先ほどは、『黒い』ものを探してもらいました。クイズは、丸いもの（四角でも、赤でも何でも構いませんが、予め数えておいてください）もありましたね。さあ、思い出してください。５つ思い出した方は手を挙げてください♪」と投げかけます。

皆さん困った顔をして、頭を抱えます。１０秒くらい待っても誰も手を挙げる人はいません。「皆さん、見たはずですね！誰も手が挙がりませんねえ。それでは、目を開けてください！」と手を大きく叩きます。参加者全員が、目を大きく開けて丸いものを探します。

誰でもよいので、キョロキョロした人を指名して「目を開けて何を探しましたか？もしかして丸いものですか？」。指名された人は、バツが悪そうに「そうです」とボソボソと答えます。部屋を見渡した時に色々と見たのですが『黒い』ものだけを集中して探したから、他のものは一切記憶から除外したのです。パッと目を開けた瞬間に「丸いものはどこだ？」と探したのです。意識するとは、こんな簡単なことなのです。

もう一つの事例紹介です。腕時計で時間を確認してもらいます。「いい時計をしておられますね。今何時ですか？」と聞きます。「１１時１７分です！」「ありがとうございます。」と言ってその人の時計を軽く握って見えなくします。「さて、今時計を見てみらいましたが、１２時のところの文字盤の表示はどうなっていましたか？針の色は？」。

持ち主は、どういうわけだか応えられません。苦し紛れに「アラビア数字の１と２ですぅ。針の色はシルバーだったような気がしますが。」としどろもどろになります。手を外して見せてあげるとまったく違う答えに、さらに追及して「これはあなたの時計ですか？昨日買った時計ですか？」「私のです。もう５年になり毎日使っています。トホホ」。嘘のようで本当の話ですが、２つとも実験してみてください。それほど意識しないと、今見たことも記憶に残らないのです。 

2. ベテランほど単純なミスを犯しやすく、その原因もわからない

このように毎日繰り返される動作や考え事は、見ていても脳が反応しなくなるのです。時計を見て時刻を確認する動作は、１日に数十回あります。でも時計全体をみているのに、文字盤や針の色や形はまったく記憶に残らないのです。なぜかと言えば、いちいち反応して考えていると、脳がパニックになってしまうからです。必要な情報が判断できれば、あとは一瞬のうちに脳が消してしまうのです。

そのために習慣化している動作や確認項目などは、脳が反応しないで意識しないでスルーしてしまうのです。例えば、朝起きて右の方から起きるのか、それと左にしようかなど１日寝るまで、なんと２万回以上もどっちにするかなど判断しているそうです。毎回もやっておられません。だから習慣化している動作は、スルーという巧妙な手を使って脳を休ませているのです。

これは特にベテランのオペレータが、何でこのような単純なヒューマンエラーをやってしまったのか全く想像もつかないことがあります。当人は確実に作業をしているようでも、誰かが声をかけたり、機械のトラブルがあったり、作業中断をせざるを得ないことがあったりしたあとに、いつものように無意識で作業をしてしまうことが時にあるのです。なんであのベテランが？と思うようなミスが発生し、本人もなぜこんなことをしたのか記憶にないことがあります。

外乱があって作業が中断しても体が長年覚えており、その作業や確認項目をスルーしてしまうことがあるのです。本人を責めないでください。オペレータの責任ではなく、仕事や作業の仕組みの中で防止していかなければなりません。私たち日本人は、誰かの責任にしてしまって一件落着する精神がＤＮＡに刻みこまれています。これではヒューマンエラー防止策になりません。仕組みの中で解決していきましょう。 

3. 意識して見えるようになる観察の仕方

このような作業中断時や何かが変化した時に、発生するミスが多くあります。さらに設計変更、作業方法の変更、材料変更、機械や設備の変更などの変化点があった時に、ヒューマンエラーは発生しやすいのです。作業観察してムダや改善点を探す時に、意識する項目が予め決まっていると発見しやすくなります。最初の事例の部屋に黒い物と丸い物を５つずつ探してくださいと言えば、それぞれを簡単発見することができます。

【意識する７つの項目】

• （１）安全：エッジやバリ、床の凸凹、ケーブル類の直置きなどです。
• （２）作業姿勢（エルゴ...