【連載の目次】

1.  ヒューマンエラーの考察(その1）ヒューマンエラーとは

2.  ヒューマンエラーの考察(その2）ヒヤリハットとは

3.  ヒューマンエラーの考察(その3）確認の形骸化とは

4.  ヒューマンエラーの考察(その4）ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制づくり　←今回の記事

5.  ヒューマンエラーの考察(その5）ヒューマンエラー防止対策

　ヒューマンエラーということは「労働災害を防ぐ」といった「安全」についてだけではなく、「ヒューマンエラーによる不良などの品質問題を防ぐ」という観点からも重要です。人間が実際に「行動」するまでのプロセスとして、外部からの「情報」を目や耳といった「感覚」器官から受け取り「認識」し、知識や過去の経験に基づいて「処理」、「判断」し、実際に「行動」するという過程を経ます。

　しかし、外部からの情報の受取り段階において、体調、環境、感情等の状況により、情報を間違って受け取る場合、判断する際の知識自体の間違いや記憶違いによる誤判断、実際に行動する際でも操作を間違えるといったように、ヒューマンエラーは行動までのプロセスの各段階、またはそのプロセス全てでエラーが起こることで発生します。

　従って、行動までの一連の各プロセスにおいて、エラー自体の発生を抑えるようにする「未然防止」と「認識」、「判断」の段階でエラーが発生した場合でも、「行動」する前の段階でエラーに気付くことができるようにすることや、「行動」の段階でエラーが発生した場合でも、エラーに気付きリカバリーすることできる「歯止め」を設ける、ということが「ヒューマンエラーを防ぐ」ポイントとなります。

　ヒューマンエラーによる労働災害を防ぐという観点においては、エラーの発生自体を防ぐことはもちろんですが、万が一エラーが発生した場合は、その時点で気付かなければ、即、事故へ繋がりかねませんので、その場でエラーに気付き、歯止めを掛けることが重要であり、品質面においても表示や識別、ポカヨケなどの「未然防止」によりエラーの発生自体を抑え、また自工程でエラーが発生したとしても、そのエラーに気付き、「歯止め」が掛かり対処することで、エラーによって発生した不良品などを次工程へ流さないようにする、ということが重要です。

　今回は、ヒューマンエラーの考察について、5回の連載の第4回を解説しますが、冒頭で、ヒューマンエラーの原因について考えましょう。

1.ヒューマンエラーの原因

　日々発生するヒューマンエラーの原因を「うっかり」という理由だけで、人のせいにしていませんか。人のせいにしてしまって、ヒューマンエラーの対策が「しっかり教育する」というだけならまだしも「～に気を付ける」「～によく注意する」といったような精神論に頼った内容になってしまいます。

　こんな対策を繰り返していても、ヒューマンエラーは全く減りません。それどころか、現場の作業で気をつけることが増えてしまい、本来もっと気をつけなければいけない安全面の注意が削がれ、労働災害を起こすなどの事態に発展してしまうことさえあります。

　ヒューマンエラーの原因は人ではなく、隠れている仕組みの不備にあることが多いのです。やり方が悪い、ミスを想定したプロセス設計になっていないなど「真の原因（根本原因）」を掴（つか）む必要があります。言い換えれば、その「根本原因を取り除く対策」をしなければ再発の可能性は相変わらず高いままです。そして組織の風土、雰囲気はヒューマンエラーの発生の間接的な（場合によっては直接的な）要因になり得ます。今回は「ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制づくり」について取り上げます。

　ヒューマンエラーが発生した際、担当の作業者の方からヒアリングされていると推察致します。ここで重要なことは、ヒアリングの方法です。

（１） 当事者へのヒアリングのポイント

　ヒアリングは、ヒューマンエラーを起こしてしまった当事者の責任を追究する場ではないことを前提に進める必要があります。こういったヒアリングは、あくまでヒューマンエラーの原因を分析するためのものであり、当事者の責任を追及する場ではありません。

　ヒューマンエラーの原因は「仕組みの不備」や「管理の問題」、「環境」などの当事者の方の問題ではない「外部的要因」があるため、決して「当事者個人の責任」で片付けてはならないのです。（当事者が「故意」で行っていた場合は、別の問題になります。）

　根本的な原因を掴み、再発を防止するための対策を打つために、当事者の方にその時の状況をありのままお話しいただく、とういう事を踏まえ、原因分析を行う担当者の方は、そのような発言を当事者の方に促すよう、その場を進行することが重要となります。

　そのためには、当事者の方に「責任を追及しているのではなく、再発防止のためにご協力いただく。」ということをを如何に理解していただくか、ということがポイントとなります。責めるような発言はNGです。そういった発言は当事者の方をより頑なにし、または萎縮させ、その時の状況を詳しく話していただけず、必要な情報を引き出すことが難しくなります。

　このような状況を防ぐために、直接の上長がヒアリングするのではなく、そのヒューマンエラーの事象を把握している第三者の方がヒアリングを行うといった方法もあります。また、ヒアリングする際は、ヒューマンエラーが発生した現場で実施することもポイントです。

　現場には環境などの隠れたヒューマンエラーの要因がある場合もあり、現場でその時の状況を含め詳細にヒアリングすることで見えてくる情報もあります。