◆ なぜなぜ分析の具体的な進め方：製造業の工場品質改善対策・事例解説
次のようなＱ＆Ａを事例にして、「なぜなぜ分析」を正しく理解し実施する方法を解説します。
1. 質問
「なぜなぜ分析を正解に導けず上司の承認が得られません。私自身がなぜなぜ分析を提出した経験が無く、周囲に直ぐ相談する先輩・上司がいません。模範解答を希望致します。そこから、作業者と私で勉強させて頂きます。」
2. 質問の経緯
標準作業：撹拌機の動作終了後、必要箇所を洗浄後に次製品の撹拌開始
作業ミス：洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入の異常発生
作業ミス：洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入の異常発生
次に作業者が実施した、なぜなぜ分析を表記します。
発生した問題：撹拌機ブレード洗浄忘れによる異品種混入異常
●なぜ1
なぜ標準作業を守らなかったのか。➡別作業者が手伝ってくれていたのでブレード洗浄が完了していると思い込んだ
●なぜ２
設備№2の洗浄完了してない。➡引継を受けたが、設備№1と感違いした
●なぜ３
勘違いした設備の洗浄［設備№1］は次班に引継いだ
●なぜ４
理由にはならないが色々な事が重なり数秒の作業を怠った
このような文章力、表現力で説明不足が多々ございます。質問の切り口を変えてみたのですが、なぜ2からなぜ3、なぜ3からなぜ4の箇所がつながりません。なぜ6迄になりましたが精神的表現が多く長文になっていたので、なぜ4までに修正しました。「なぜなぜ分析」の模範解答を教えて下さい。
ーーという質問内容です。
3. 回答
「作業ミス 洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入異常」という問題に対して、作業者のミスを本人が「なぜなぜ分析」を行った結果ですね。そこから導かれるのは、「気づかなかった」「思い込んだ」「勘違いした」などのヒューマンエラーそのものを現しているだけで、一向に真の原因にたどり着きません。
まず、当事者がなぜなぜ分析を行うのは間違いです。管理者が行うべきです。「気づくように」「思い込まないように」「勘違いしないような」管理方法を管理者の責任で考え、改善する必要があるのです。
それには、管理者が「三現主義」で現場・現物・現実を目の当たりにして、どこに問題があるのかを突き止めなければなりません。文章力、表現力の問題ではありません。
現場の状況は質問文からは十分に把握できませんが、一つのヒントとして「前工程が遅れた関係で2台同時に作業開始」とあります。なぜ、前工程が遅れたのでしょうか？また「別作業者が手伝って」とありますが、作業分担はどのようになっているのでしょうか？
「前工程が遅れた」のは、工程が通常とは違う「異常状態」となっています。その時、作業標準通りの作業は守れるのでしょうか？「異常状態」となったとき、どのような方法で、ミスが起きないように切り
抜けるのでしょうか？これは全て、作業者の問題では...
抜けるのでしょうか？これは全て、作業者の問題では...
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