【連載の目次】
1. ヒューマンエラーの考察(その1）ヒューマンエラーとは ←今回の記事
2. ヒューマンエラーの考察(その2）ヒヤリハットとは
3. ヒューマンエラーの考察(その3）確認の形骸化とは
4. ヒューマンエラーの考察(その4）ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制づくり
5. ヒューマンエラーの考察(その5）ヒューマンエラー防止対策
ヒューマンエラーということは「労働災害を防ぐ」といった「安全」についてだけではなく、「ヒューマンエラーによる不良などの品質問題を防ぐ」という観点からも重要です。
人間が実際に「行動」するまでのプロセスとして、外部からの「情報」を目や耳といった「感覚」器官から受け取り「認識」し、知識や過去の経験に基づいて「処理」、「判断」し、実際に「行動」するという過程を経ます。
しかし、外部からの情報の受取り段階において、体調、環境、感情等の状況により、情報を間違って受け取る場合、判断する際の知識自体の間違いや記憶違いによる誤判断、実際に行動する際でも操作を間違えるといったように、ヒューマンエラーは行動までのプロセスの各段階、またはそのプロセス全てでエラーが起こることで発生します。
従って、行動までの一連の各プロセスにおいて、エラー自体の発生を抑えるようにする「未然防止」と「認識」、「判断」の段階でエラーが発生した場合でも、「行動」する前の段階でエラーに気付くことができるようにすることや、「行動」の段階でエラーが発生した場合でも、エラーに気付きリカバリーすることできる「歯止め」を設ける、ということが「ヒューマンエラーを防ぐ」ポイントとなります。
ヒューマンエラーによる労働災害を防ぐという観点においては、エラーの発生自体を防ぐことはもちろんですが、万が一エラーが発生した場合は、その時点で気付かなければ、即、事故へ繋がりかねませんので、その場でエラーに気付き、歯止めを掛けることが重要であり、品質面においても表示や識別、ポカヨケなどの「未然防止」によりエラーの発生自体を抑え、また自工程でエラーが発生したとしても、そのエラーに気付き、「歯止め」が掛かり対処することで、エラーによって発生した不良品などを次工程へ流さないようにする、ということが重要です。
今回は、ヒューマンエラーの考察について、5回の連載で解説します。
1.ヒューマンエラーを防ぐための基本
「ヒューマンエラーを防ぐための基本」とは何でしょうか。私は「5S」こそ基本だと考えます。「5S」とは、「整理」・「整頓」・「清掃」・「清潔」・「躾」のことです。作業や業務を行う環境を「整理」・「整頓」することで、取り違いや、紛失などのミスを防ぐことができ、「清掃」・「清潔」でその環境を維持、管理していきます。そして「躾」で、「ルールや手順など決められたことをを守る。」ということや、「報告・連絡・相談（報・連・相）」を徹底します。こういったことが、「ヒューマンエラーを防ぐための基本」となります。やはり「基本は王道」です。また、「5S」が徹底された職場は、もし、万が一、何か事故や不具合があったとしても、原因を究明し易く、より早く有効な対策を打つことができます。
2.ヒューマンエラーを未然に防ぐヒント
ヒヤリ・ハットの段階で、ヒューマンエラーの要素を潰していくことがポイントですが、では、どのようにすれば良いでしょうか。まず最初は、「職場や、グループ内で発生したヒヤリ・ハットの情報をメンバー間で共有する。」ということがポイントです。「ヒヤリ・ハット」情報を共有化し、メンバー間で注意を促すことで、「ヒヤリ・ハット」についての意識を高めるということに繋がります。そのためには、「どうすればメンバー間でヒヤリ・ハットの情報を出し合えるようにすることができるか？」、「どのような方法でヒヤリ・ハット情報を共有化するか？」という課題が出てきます。まずは「ヒヤリ・ハット」情報を出し合える環境作りや、「ヒヤリ・ハット」に対するメンバーへの意識付けなど、リーダー、管理監督者の役割が重要となります。
では、ヒューマンエラーを未然に防ぐためにはどのようにしたら良いでしょうか、そのためのヒントはいくつかあると思います。例えば、その一つが「ハインリッヒの法則」です。「ハインリッヒの法則」とは「1：29：300の法則」とも呼ばれ、「1件の重大事故・災害の背後には、29件の軽微な事故・災害があり、更にその背後には300件ものヒヤリ・ハットが存在する。」というものです。即ち、「軽微な事故・災害以上」の事故や災害を防ぐためには、「ヒヤリ・ハットの段階でそういったヒューマンエラーの要素を潰していく。」ということがポイントとなります。そのために、如何にして「ヒヤリハットの段階で潰す活動」を行うか、ということが重要となってきます。
3. ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは、言葉の定義では「意図しない結果を生じる人間の行為（JIS Z8115より） 」となっています。即ち、事故やトラブルなど「意図しない結果」を生じた原因が人的ミスなどの「人間の行為」ということがヒューマンエラーになります。
このヒューマンエラーによる事故やトラブルは数多く発生しており、場合によっては生命に関わる事故やトラブルによる顧客への迷惑、最悪は事業継続が困難となる場合もあるため、そういった事態にならないためにもヒューマンエラーを防止する必要があるのです。この連載では、そういった「どのようにヒューマンエラーを防いでいくか」という対策を中心に進めていきます。
4. ヒューマンエラー対策の大前提
ヒューマンエラー防止策を策定する際に「絶対、間違えないように、ミスをしないようにするためにはどうしたら良いか？」とお考えになられると思います。しかし、忘れてはならない大前提があります。これがヒューマンエラー防止策を考える上での入口となります。
それは「人間は必ずミスをする」、「ミスをしない人間はいない」ということです。「100%ミスをしないように」、「ミスを絶対に起こさない」ということは非常に重要ではありますが、このことに拘り過ぎると防止策の策定に行き詰まってしまいます。
「うっかり」という言葉で片づけていませんか？「つい、うっかり間違えてしまった。」という「うっかりミス」がありますが、当人の「うっかり」ということだけで片付けていませんか？「うっかりミス」も原因を掘り下げてみると、実は手順や環境などに「うっかり」を引き起こしやすい要因が隠れている場合があります。
単に「うっかり」という言葉で片付けるのではなく、その背後に隠れている要因はないか、ということを見極めることが重要です。また、ヒューマンエラーを起こしてしまった人だけの責任や、その人の素養などのせいにしてしまうことも問題です。ヒューマンエラーは、起こしてしまった人の責任にするのではなく、起こしてしまった背景など様々な側面から原因を追究する必要があります。
5. 原因追及の際、区別して考えること
ヒューマンエラーのように人起因による事故や不具合などの事象が発生し、原因を追及する上で区別して考えなければならないことがあります。それは、その事象が「故意」によって引き起こされたものかどうかです。原因を追及する上でそれが「故意」によって発生したものなのかどうかを明確に区別する必要があります。
なぜなら「故意」に引き起こされた事象の場合、「故意」は「その行為の結果が、何らかの悪影響が発生することが分かっていながら自らが行った行為」であるため、「そもそも間違った行為をするつもりではなかったが結果的に間違えた行為を行っていた」といったヒューマンエラーとは違った対策が必要となるからです。
もし、その区別を曖昧にして「故意」であるのに「故意ではない」事象と混同した対策が策定、実施された場合、根本的な対策となっていないため、同様の事象が再発する可能性があります。そのような意味においても「根本原因の追究・分析」は、非常に重要です。
6. 結局最後は人間
機械による自動化や、システム化をヒューマンエラー対策としている、ということはありませんか？
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確かに、今まで手作業だった工程などを機械により自動化した場合、手作業によるミスは防ぐことができるかもしれません。しかし、忘れてはならないことがあります。それは「システムや機械の設定を行うのは人間」だということです。
もし、設定自体を間違えてしまっていた場合、それが事故に繋がるといった不具合や不良を作り込んでしまうといったリスクがあります。そういった防止策も併せて考える必要があります。結局「最後は人間」ということです。
7. スイスチーズモデル
スイスチーズモデルとはJames Reasonが考案したヒューマンエラーなどによる事故の発生をモデル化したものです。これは、スイスチーズ（穴や窪みがあるチーズをイメージしてください）をスライスし、そのスライスしたチーズを重ねていくと、普通は重ねた先の向こう側は見えませんが、穴の開いている部分が偶然重なると重ねた先の向こう側が見えます。
これをヒューマンエラーによる事故として見ると、スライスしたチーズ一枚一枚がそれぞれ「人」、「手順」、「作業環境」、「管理」等といった様々なヒューマンエラーの要素であり、ミスなどのヒューマンエラーが発生し、それぞれの要素の穴が重なってしまうと、ヒューマンエラーがそのまま各要素の穴を通り抜けてしまい、最終的に事故が発生してしまう、というものです。この場合、各要素の穴をどのように塞ぐか、またはその穴をいかに小さくするか、ということが重要となるのです。
次回、その2では「ヒヤリハット」について解説を続けます。
【出典】この内容は、Tech Note掲載記事を筆者により改変したものです。
