【連載の目次】
1. ヒューマンエラーの考察(その1）ヒューマンエラーとは
2. ヒューマンエラーの考察(その2）ヒヤリハットとは
3. ヒューマンエラーの考察(その3）確認の形骸化とは←今回の記事
4. ヒューマンエラーの考察(その4）ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制づくり
5. ヒューマンエラーの考察(その5）ヒューマンエラー防止対策
ヒューマンエラーということは「労働災害を防ぐ」といった「安全」についてだけではなく、「ヒューマンエラーによる不良などの品質問題を防ぐ」という観点からも重要です。
人間が実際に「行動」するまでのプロセスとして、外部からの「情報」を目や耳といった「感覚」器官から受け取り「認識」し、知識や過去の経験に基づいて「処理」、「判断」し、実際に「行動」するという過程を経ます。
しかし、外部からの情報の受取り段階において、体調、環境、感情等の状況により、情報を間違って受け取る場合、判断する際の知識自体の間違いや記憶違いによる誤判断、実際に行動する際でも操作を間違えるといったように、ヒューマンエラーは行動までのプロセスの各段階、またはそのプロセス全てでエラーが起こることで発生します。
従って、行動までの一連の各プロセスにおいて、エラー自体の発生を抑えるようにする「未然防止」と「認識」、「判断」の段階でエラーが発生した場合でも、「行動」する前の段階でエラーに気付くことができるようにすることや、「行動」の段階でエラーが発生した場合でも、エラーに気付きリカバリーすることできる「歯止め」を設ける、ということが「ヒューマンエラーを防ぐ」ポイントとなります。
ヒューマンエラーによる労働災害を防ぐという観点においては、エラーの発生自体を防ぐことはもちろんですが、万が一エラーが発生した場合は、その時点で気付かなければ、即、事故へ繋がりかねませんので、その場でエラーに気付き、歯止めを掛けることが重要であり、品質面においても表示や識別、ポカヨケなどの「未然防止」によりエラーの発生自体を抑え、また自工程でエラーが発生したとしても、そのエラーに気付き、「歯止め」が掛かり対処することで、エラーによって発生した不良品などを次工程へ流さないようにする、ということが重要です。
今回は、ヒューマンエラーの考察について、5回の連載の第3回を解説しますが、冒頭で、リスクアセスメントについて考えましょう。
1．リスクアセスメントの形骸化を防止する
リスクアセスメントを他の設計イベント（デザインレビューやFMEA、FTAなど）と切り離して、単独のイベントとして実施すると、設計効率が悪くなります。なぜなら、製品の各構成部品は、安全性だけではなく、その他の機能も合わせ持っていることがほとんどだからです。
安全性だけを確保すればよい製品はありません。安全性とそれ以外の性能の両立が必要なのです。したがって、リスクアセスメントと他の設計イベントを別々で行うと、片方のイベントで設計変更が発生した場合に、もう一方のイベントで設計変更内容を議論し直さなければなりません。議論し直した結果、また設計変更が発生すると、最初のイベントで再度設計変更内容を議論することになります。そういったことを何度も繰り返し実施することは、非効率以外の何者でもありません。
非効率なリスクアセスメントは、設計者にとって面倒くさい存在になります。大きな製品事故やリコールの直後は、設計者の意識も高いため、多少負荷が大きくても頑張って進めることができます。しかし、コストダウンやその他の品質改善業務などが忙しくなってきたり、製品事故が発生しなくなったりすると、こんなことをやって意味があるのだろうかと思い始めます。設計者がそういう意識になると、リスクアセスメントはだんだんと形骸化していきます。したがって、リスクアセスメントは負荷を大きくせずに、自然な形で設計プロセスの中に組み込むことが重要です。もちろん、設計負荷が大きくなっても、単独のイベントの開催もしくは集中的な議論を行う場を設けた方がよいケースもあります。重大な製品事故やリコールが多発しているような、リスクの高い製品の場合です。例えば、火や電気を使う製品、乳幼児・高齢者・障害者向けの製品などが該当します。
2. チェック（確認）の目的
3. ダブルチェックと注意すべきポイント
