人間が実際の行動をするまでには、外部情報を目や耳などの感覚器官から受け取り・認識し、知識や過去の経験に基づいて処理・判断し、行動するというプロセスを経ます。外部情報を体調、環境、感情等の状況によって間違って受け取る、知識自体の間違いや記憶違いによって誤った判断をする、実際に行動する際に操作を間違えるといったように、ヒューマンエラーは行動までのプロセスの各段階、またはそのプロセス全てでエラーが起こることで発生します。今回は、ヒューマンエラー対策の具体例、製造業での要因解説です。
1. ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは、言葉の定義では「意図しない結果を生じる人間の行為（JIS Z8115より） 」となっています。即ち、事故やトラブルなど「意図しない結果」を生じた原因が人的ミスなどの「人間の行為」である場合がヒューマンエラーになります。このヒューマンエラーによる事故やトラブルは数多く発生しており、場合によっては生命や財産に関わる事故や、トラブルによる顧客への迷惑、さらに最悪の場合は事業継続が困難となることもあるため、そういった事態にならないためにもヒューマンエラーを防止する必要があるのです。
2. ヒューマンエラーの種類
ヒューマンエラーは、一般的に「故意によるもの」と「過失によるもの」に分けられます。それぞれの種類について、具体例を挙げて説明します。
（１）故意によるヒューマンエラー
故意によるヒューマンエラーとは、意図的に行われる行動や判断ミスを指します。これには、ルールや規則を無視したり、悪意を持って行動することが含まれます。
- 不正行為・・・企業の従業員が、利益を得るためにデータを改ざんするなど。
- 情報漏洩・・・機密情報を意図的に外部に漏らすなど。
- 安全規則の無視・・・工場の作業員が、安全手順を無視して危険な作業を行うなど。
（２）過失によるヒューマンエラー
過失によるヒューマンエラーは、意図せずに発生するミスや判断の誤りを指します。これは、知識不足や注意力の欠如、疲労などが原因で起こることが多いです。
- 誤操作・・・コンピュータの操作ミスで、重要なデータを削除してしまうなど。
- コミュニケーションエラー・・・チーム内での情報伝達ミスにより、プロジェクトの進行が遅れるなど。
- 判断ミス・・・医療現場で、医師が誤って患者に間違った薬を処方するなど。
3. ヒューマンエラーが起こる要因、その理由と背景
次にあげるような要因は個人や組織のパフォーマンスに大きな影響を与えるため、対策を講じることが重要です。
（１）手を抜く
時間や労力を節約しようとするあまり、作業をおろそかにすることがあります。特に、慣れた作業や単調な作業では、注意が散漫になりやすいです。
（２）リスクの過小評価
ある作業や状況において、リスクを軽視することがあります。過去の経験から「大丈夫だろう」と思い込むことで、注意を怠り、エラーを引き起こすことがあります。
（３）忘れる
忙しい日常や多くの情報に圧倒されると、重要なことを忘れてしまうことがあります。特に、複数のタスクを同時にこなす場合に起こりやすいです。
（４）確認不足
作業の結果や手順を確認しないことで、誤りが見逃されることがあります。特に確認作業がルーチン化されると、注意が散漫になりがちです。
（５）疲労
身体的または精神的な疲労は、集中力や判断力を低下させます。長時間の作業やストレスが蓄積すると、エラーが増える傾向があります。
（６）作業負荷が大きい
タスクが多すぎたり時間が足りなかったりすると、焦りやプレッシャーが生じて注意力が散漫になり、エラーが発生しやすくなります。
（７）思い込み
自分の知識や経験に基づいて、正しいと思い込むことがあります。この思い込みが誤った判断を招くことがあります。
（８）連携不足
チーム内でのコミュニケーションが不足していると、情報の共有が不十分になり、誤解やミスが生じることがあります。
（９）作業環境
照明が不十分だったり騒音が多かったりする環境では、集中力が低下し、エラーが起こりやすくなります。
（１０）知識や経験の不足
必要な知識やスキルが不足していると、適切な判断ができずエラーを引き起こす可能性が高まります。特に、新しい作業や技術に対しては経験が重要です。
4. ヒューマンエラー対策の具体例
ヒューマンエラー対策の具体例を、エラーの抑制と、エラーの検知の二つの側面から考えます。
（１）エラーの抑制対策
- 標準作業手順の策定・・・明確な手順書を作成し、作業者がそれに従うことで、作業のばらつきを減らし、エラーを防ぎます。
- トレーニングと教育・・・定期的なトレーニングを実施し、従業員が必要なスキルや知識を身につけることで、エラーの発生を抑制します。
- 作業環境の改善・・・作業スペースを整理整頓し、必要な道具や情報がすぐに手に入るようにすることで、作業中の混乱を減らします。
- チェックリストの使用・・・作業の各ステップを確認するためのチェックリストを用意し、作業者が漏れや誤りを防ぐ手助けをします。
- フィードバックの仕組み・・・作業後にフィードバックを行い、エラーの原因を分析し、改善策を講じることで、同じエラーの再発を防ぎます。
（２）エラーの検知対策
- 自動化システムの導入・・・自動化されたシステムを導入することで、人間の判断ミスを減らし、エラーを早期に検知します。
- ダブルチェック制度・・・重要な作業については、別の人が確認するダブルチェックを行うことで、エラーを見逃さないようにします。
- リアルタイムモニタリング・・・作業の進捗や結果をリアルタイムで監視し、異常があればすぐに対応できる体制を整えます。
- エラーログの記録・・・発生したエラーを記録し、分析することで、どのようなエラーが多いかを把握し、対策を講じることができます。
- アラートシステムの導入・・・特定の条件が満たされた場合にアラートを発するシステムを導入し、エラーの兆候を早期に検知します。
これらのヒューマンエラー対策を検討するうえで重要なのは、「人は誰でもエラーを犯すもの」という視点に立って、製品やシステムの操...
